問(wèn)診的重要性

1、問(wèn) 診 INQUIRY,,,問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，又稱(chēng)為病史采集。 問(wèn)診是采集病史的重要手段,問(wèn)診的重要性,⒈ 通過(guò)問(wèn)診所獲取的資料對(duì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治的經(jīng)過(guò)，既往的健康狀況和曾患疾病的情況以及對(duì)現(xiàn)病的診斷具有及其重要的意義,,⒉ 在某些疾病尤其是疾病的早期，問(wèn)診所得的資料能更早期地作為診斷的依據(jù)。 ⒊ 在臨床工作中有相當(dāng)一部分疾病

2、的診斷，僅是通過(guò)問(wèn)診即可以基本確診。,,⒋ 忽視問(wèn)診，必使病史采集粗疏，病情了解不夠詳細(xì)確切，勢(shì)必造成臨床工作中的漏診或誤診。,,問(wèn)診是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)，正確的方法和良好的問(wèn)診技巧，使病人感到醫(yī)生的親切和可信，有信心與醫(yī)生合作,利于疾病的診斷和治療。,問(wèn)診的方法與技巧,主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境，以解除病人的不安心情，使病人能平靜地、有條理地陳述患病的感受與經(jīng)過(guò)。,,1．問(wèn)診前先進(jìn)行過(guò)渡性交談。建立良好的醫(yī)患關(guān)

3、系，縮短醫(yī)患之間的距離。2．問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢(xún)問(wèn)。,,3．問(wèn)診先由簡(jiǎn)易問(wèn)題開(kāi)始，待病人對(duì)環(huán)境適應(yīng)和心情穩(wěn)定后，再問(wèn)需要思考和回憶才能回答的問(wèn)題。4．問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善，對(duì)病人的回答不確切和不滿(mǎn)意時(shí)，要耐心啟發(fā)病人思考、回憶。,,5．根據(jù)具體情況采用不同類(lèi)型的提問(wèn)，如一般性提問(wèn)、直接提問(wèn)和直接選擇提問(wèn)。避免誘導(dǎo)性和暗示性提問(wèn)，當(dāng)病人回答的問(wèn)題與醫(yī)生的想法有距離時(shí)，不應(yīng)誘導(dǎo)和暗示，以免病人

4、默認(rèn)醫(yī)生的誘問(wèn)而隨聲附和；避免責(zé)難性和連續(xù)性提問(wèn)。,,6．避免重復(fù)提問(wèn)，提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應(yīng)全神貫注地傾聽(tīng)病人的回答。,,7．詢(xún)問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。8．避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如鼻衄、隱血、譫妄、里急后重、間歇跛行等。,,9．注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況，如時(shí)間和病情之間的相關(guān)關(guān)系；診斷、治療的詳細(xì)情況等。,,10．良好的儀表、禮節(jié)和友善的舉止有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，使病人

5、感到親切，容易獲得病人的信任。注意語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)、表情和身體語(yǔ)言的正確使用。,,11．恰當(dāng)運(yùn)用一些評(píng)價(jià)贊揚(yáng)與鼓勵(lì)的語(yǔ)言，促使病人與醫(yī)生的合作，使病人受到鼓勵(lì)。12．對(duì)病人的一些提問(wèn)，當(dāng)不清楚或不懂時(shí)，不能隨便應(yīng)付，不懂裝懂，也不能簡(jiǎn)單回答“不知道”。,,13．了解病人的期望與就診的目的、要求，提供適當(dāng)?shù)男畔⒒蛑笇?dǎo)。14．問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)感謝病人的合作、告知病人或體語(yǔ)暗示醫(yī)患合作的重要性，告知患者下一步的診療計(jì)劃。,問(wèn)診的內(nèi)容,問(wèn)診的內(nèi)容即

6、住院病歷所要求的內(nèi)容。一般應(yīng)包括以下內(nèi)容：,,㈠．一般項(xiàng)目 ㈥．個(gè)人㈡．主訴 ㈦．婚姻史㈢．現(xiàn)病史 ㈧．月經(jīng)史㈣．既往史 ㈨．生育史㈤．系統(tǒng)回顧 ㈩．家族史,,㈠．一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、

7、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。,,㈡．主訴 為病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的最主要的原因。,,⒈ 主訴應(yīng)用一、二句話(huà)加以概括。⒉ 應(yīng)盡可能用病人自己的言詞，而不是醫(yī)生對(duì)病人的診斷用語(yǔ)。⒊ 結(jié)合病史分析，以選擇出更貼切的主訴。,,㈢．現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述病人患病后的全過(guò)程，即發(fā)生發(fā)展及演變。 現(xiàn)病史包括七大內(nèi)容,,1．起病情

8、況與患病的時(shí)間①．有的疾病起病急驟，有的疾病則起病緩慢②．疾病的起病常與某些因素有關(guān)③．如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，則需按順序詢(xún)問(wèn)后分別記錄,,2．主要癥狀的特點(diǎn) 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。3．病因與誘因 應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。,,4．病情的發(fā)展與演變 主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。,,5．

9、伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。按一般規(guī)律在某病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察。,,6．診治經(jīng)過(guò) 就診前已經(jīng)接受過(guò)的其他醫(yī)療單位診治時(shí)，則應(yīng)詢(xún)問(wèn)已經(jīng)做出的診斷，采取過(guò)什么治療措施以及獲得什么結(jié)果。,,7．病程中的一般情況 記述病人患病后精神、體力狀況，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的

10、情況等。,,㈣．既往史 既往史包括病人既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧?、手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 對(duì)居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史，以及對(duì)藥物、食物和其他接觸物的過(guò)敏史等，也應(yīng)記錄于既往史中。,,㈤．系統(tǒng)回顧 按身體的各系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)可能發(fā)生的疾病，是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要

11、地了解病人的某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)疾病，以及這些已發(fā)生過(guò)的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)系，如系現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記述。,,㈤．系統(tǒng)回顧（續(xù)）⒈ 頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。⒉ 呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。⒊ 心血管系統(tǒng) 心悸、活動(dòng)后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。,,㈤．系統(tǒng)回顧（續(xù)）⒋消化系統(tǒng) 食欲減退、吞

12、咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便血、便秘、黃疸。⒌泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。⒍內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。,,㈤．系統(tǒng)回顧（續(xù)）⒎造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、頭暈眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。⒏肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力。⒐神經(jīng)系

13、統(tǒng) 頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、驚厥。⒑精神狀態(tài) 幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常。,,㈥．個(gè)人史1．社會(huì)經(jīng)歷 出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。2．職業(yè)及工作條件 包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。,,3．習(xí)慣與嗜好 起居與衛(wèi)生習(xí)慣，飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙酒嗜好與

14、攝入量，以及其他異嗜物和麻醉毒品。4．冶游史 有無(wú)不潔性交，有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。,,㈦．婚姻史 記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況，夫妻關(guān)系等。,,㈧．月經(jīng)史 月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。記錄格式： 行經(jīng)期（天）初潮年齡---

15、------------------LMP或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天） 3～6（天）14－－－－－－1992年1月26日（或45歲） 28～30 （天）,,㈨．生育史 妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)。,,㈩．家族史 詢(xún)問(wèn)雙親與兄弟、姐妹及子女的健康情況，應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有患同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。

16、,,特殊情況的問(wèn)診技巧㈠緘默與憂(yōu)傷及時(shí)察覺(jué) 予以避免 理解安撫 等待繼續(xù)㈡焦慮與抑郁注意傾聽(tīng) 仔細(xì)觀察 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 專(zhuān)科處理,,㈢多話(huà)與嘮叨限定主題 巧妙引導(dǎo) 禮貌相待 誠(chéng)懇表達(dá)㈣憤怒與敵意坦然理解 不卑不亢 謹(jǐn)慎小心 保護(hù)自己,,㈤多種癥狀并存把握關(guān)鍵 “一元論”思維 先器質(zhì)、后功能㈥文化程度低下或語(yǔ)言障礙通俗易懂 反復(fù)核實(shí) 家屬幫忙 翻譯協(xié)助,,㈦危重、晚期患者簡(jiǎn)單問(wèn)診 隨后補(bǔ)

17、充 真誠(chéng)關(guān)心 耐心聆聽(tīng)㈧殘疾患者特殊對(duì)待 家屬代述 手勢(shì)表情 書(shū)面交流,,㈨老年人簡(jiǎn)單明了 通俗易懂 掌握進(jìn)度 反復(fù)核實(shí)㈩兒童舉止表情 親切和藹 親人代述 仔細(xì)觀察,,（十一）精神疾病患者多方采集 仔細(xì)聆聽(tīng) 收集材料 精神檢查,,入 院 記 錄姓名:李X X 出生地:廣州市性別:女 民 族:漢年齡:54歲 入院日期:2002年4月2日 婚

18、姻狀況:喪偶 記錄日期: 2002年4月2日 職業(yè):家庭婦女 病史陳述者: 患者本人,,主訴:反復(fù)咳嗽咯痰5年,伴咯血3年。 現(xiàn)病史：患者自1997年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰量逐漸增多，每日痰量約50-150ml，無(wú)臭，清晨起床及晚上躺下時(shí)較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5℃~39.6℃之間,但平時(shí)無(wú)潮熱盜汗,應(yīng)用“先鋒IV”，“止咳藥水”后（劑量不詳）

19、，咳嗽咯痰癥狀可控制，1999年9月1日又因受涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰發(fā)作時(shí)往往咯血，量多少不定，約5-10ml，每次發(fā)病應(yīng)用“止血藥”等治療后逐漸緩解。2002年3月31日（入院兩天）受雨淋后又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由門(mén)診收入院，病者一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。,,既往史：預(yù)防接種史不詳，過(guò)去無(wú)咳嗽氣促史，無(wú)患肝炎、傷寒等傳染病、無(wú)牙齦出血、鼻衄

20、、便血史、無(wú)手術(shù)外傷史、無(wú)藥物過(guò)敏史。 個(gè)人史：生長(zhǎng)在廣州，未到過(guò)血吸蟲(chóng)流行區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，亦無(wú)接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史。 24歲結(jié)婚。丈夫生前體健，去年死于車(chē)禍。 月經(jīng)生育史：月經(jīng)15 3-4 02.3.25,育有一子 家族史:家庭成員中無(wú)高血壓、腫瘤、結(jié)核等發(fā)病情況。,思考題,,,醫(yī)生問(wèn)診的臨床重要性在于：A．絕大多數(shù)疾病經(jīng)問(wèn)診即可確定診斷B．僅為疾病檢查提供線(xiàn)索

21、C 病史是病情診斷治療的基礎(chǔ)D．通過(guò)問(wèn)診可以加強(qiáng)醫(yī)生的基本訓(xùn)練E．問(wèn)診重要性大于其它臨床各科,,下述問(wèn)診方法，哪一項(xiàng)是正確的？A．問(wèn)診中可以經(jīng)常做些疾病相關(guān)情況的引導(dǎo)提示B．可以對(duì)病人重復(fù)提問(wèn)C 避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)D．不要在問(wèn)診中核實(shí)病人陳述過(guò)去的不確切病史E．問(wèn)診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)音要嚴(yán)肅、銳利,,下列哪項(xiàng)描述是誘問(wèn)或逼問(wèn)？A．您哪里疼痛B．您感覺(jué)哪兒不舒服C．您什么時(shí)候開(kāi)始發(fā)病的D．多在什么情況下發(fā)病的

22、E 您上腹痛時(shí)向右肩放射嗎,,下列敘述哪項(xiàng)是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)？A．心跳B(niǎo) 心悸C．飽肚D．拉肚子E．喘氣不止,,問(wèn)診時(shí)，下列哪句話(huà)欠妥？A．病了多久B．您什么情況下疼痛加重C 您的大便發(fā)黑嗎D．您感到哪里不舒服E．您病后用過(guò)什么藥物治療,,問(wèn)診時(shí)應(yīng)避免下列哪項(xiàng)？A．一般由主訴開(kāi)始B．先由簡(jiǎn)易問(wèn)題開(kāi)始C．先進(jìn)行過(guò)渡性交流D．醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善E 使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),,問(wèn)診的概念是：A