最新胎盤早剝

1、大 家 好,胎 盤 早 剝,定 義,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。,（1）顯性剝離,（2）隱性剝離,（3）混合性出血,分類,顯性剝離,若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。,,顯性剝離,隱性剝離,若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上

2、， 或胎膜與子宮 壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎 盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。,,隱性剝離,子宮胎盤卒中,胎盤早剝，尤其是發(fā)生隱性剝離時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色燎斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。,病因和發(fā)病機(jī)制,血管病變 重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎

3、臟疾病、全身血管病變者：當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痊孿或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。此外，妊娠中、晚期或臨產(chǎn)后，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁部分或全部分離。,病因和發(fā)病機(jī)制,機(jī)械系因素 外傷、32-34周外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶＜30cm或臍帶繞頸。,子宮內(nèi)壓力

4、驟減：未足月胎膜早破，雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。,病因和發(fā)病機(jī)制,其他因素：高齡多產(chǎn)、有胎盤早剝史、吸煙、吸毒、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖技術(shù)助孕、有血栓形成傾向等。,病因和發(fā)病機(jī)制,診斷,輕型：陰道出血量較多，無貧血貌 宮底不升高， 僅胎盤剝離處有輕壓痛 胎心胎位清楚，無或輕度腹痛重型：腹痛持續(xù)性 陰道無

5、或出血較少 貧血程度與外出血不成正比 宮底升高，子宮板塊硬， 壓痛明顯 胎心減弱甚至消失,超聲及化驗檢查,輔助檢查癥狀與體征鑒別診斷,前置胎盤子宮先兆破裂子宮頸癌變,臨床表現(xiàn),Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，伴輕度腹痛或無腹痛，貧血體征不顯著，胎位清楚，胎心率正常。,Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛，疼痛的程度與胎盤后積血

6、面積多少成正比，無陰道流血或流血不多，貧血程度與陰道流血量不相符，宮底高度升高，胎盤附著處壓痛，宮縮有間歇，胎兒存活。,臨床表現(xiàn),Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2，臨床表現(xiàn)較II度重，有休克癥狀，休克程度大多與母血丟失成比例，子宮硬如板狀，宮縮無間歇，胎位捫不清，胎心消失。,臨床表現(xiàn),在臨床上推薦按照胎盤早剝的Page分級標(biāo)準(zhǔn)評估病情的嚴(yán)重程度 分級 標(biāo)準(zhǔn) 0 級 分娩后回顧性產(chǎn)

7、后診斷 Ⅰ 級 外出血，子宮軟，無胎兒窘迫 Ⅱ 級 胎兒宮外窘迫或胎死宮內(nèi) Ⅲ 級 產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內(nèi)凝血出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡的患者胎盤剝離面積常超過50%；接近30%的胎盤早剝會出現(xiàn)凝血功能障礙。,胎盤早剝的Page分級,實驗室檢查,主要了解貧血程度與凝血功能（包括全血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血功能、肝腎功能及血電解質(zhì)等）。重型胎盤早剝患者應(yīng)檢查腎功能與血氣分析。

8、若并發(fā)DIC時進(jìn)行篩選試驗與纖溶確診試驗,輔助檢查—B超,若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。若胎盤后血 腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔，甚至能使子宮內(nèi)的胎兒偏向?qū)?cè)。若血液滲入羊水中，見羊水回聲增強(qiáng)、增多，系羊水混濁所致。當(dāng)胎盤邊緣己與子宮壁分離時，未形成胎盤后 血腫，見不到上述圖像，故B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性。重型胎盤早剝時常伴胎心、胎動消失。,電子胎心監(jiān)護(hù),協(xié)

9、助判斷胎兒宮內(nèi)情況，電子胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線變異消失，變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率減慢等。,常見并發(fā)癥,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者，可能發(fā)生DIC，出現(xiàn)皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，甚至血尿、咯血及口區(qū)血現(xiàn)象。,胎兒宮內(nèi)死亡 胎盤早剝面積大，出血多,胎兒可因缺血缺氧而死亡。失血性休克 無論顯性或隱性剝離，出血量多時可至休克，胎盤早剝可致子宮肌層發(fā)生病理 改變影響收縮

10、而易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免，必須提高警惕。,常見并發(fā)癥,急性腎功能衰竭 伴妊高征的胎盤早剝，或失血過多及休克以及發(fā)生DIC，均重影響腎血流量，造成雙側(cè)腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。羊水栓塞 胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放血管進(jìn)入母血液循環(huán)，觸發(fā)羊水栓塞。,常見并發(fā)癥,鑒別診斷,前置胎盤輕型胎盤早剝，也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明

11、顯，不易與前置胎盤區(qū)別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型，不難與前置胎盤相鑒別。,先兆子宮破裂往往發(fā)生在分娩過程中，出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán)，導(dǎo)尿有肉眼血尿等，而 胎盤早剝常是重度娃高征患者，檢查子宮呈板樣硬。,鑒別診斷,治療原則,早期識別積極處理休克及時終止妊娠

12、控制DIC減少并發(fā)癥,治療,糾正休克積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量（紅細(xì)胞比容超過0.3，血紅蛋白維持在100g/l，尿量＞30ml/l）。監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況：連續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒宮內(nèi)情況，可疑者，也應(yīng)連續(xù)監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)。,及時終止妊娠 陰道分娩 適用于0-1級患者，一般情況好，病情輕，以外出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。分娩過程

13、中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，上胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)。根據(jù)病情，必要時予縮短第二產(chǎn)程。早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理，必要時改行剖宮產(chǎn)。對20-34+6周合并I級胎盤早剝的產(chǎn)婦，盡可能保守治療延長孕周，孕35周前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺成熟。注意密切監(jiān)測胎盤早剝情況，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。,治療,剖宮產(chǎn)1、I級胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；2、II級胎盤早剝，不能短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩者；3、III級胎盤早剝，產(chǎn)婦病

14、情惡化，胎兒己死，不能立即分娩者；4、破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者；5、產(chǎn)婦病情急劇加重危及生命時，不論胎兒是否存活，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。,治療,并發(fā)癥處理,產(chǎn)后出血：分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥，如縮宮素、麥角新堿、前列腺素制劑等，持續(xù)按摩子宮；若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。若仍有不能控制的出血，應(yīng)考慮行子宮壓迫止血、動脈結(jié)扎、動脈栓塞、甚至子宮

15、切除等；凝血功能障礙：迅速終止妊娠，阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，糾正凝血機(jī)制障礙，補(bǔ)充血容量和凝血因子。,腎衰竭：若每小時尿量少于30ml應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，少于17ml，血容量已補(bǔ)足基礎(chǔ)上，應(yīng)靜注呋塞米20-40mg，必要時重復(fù)，注意監(jiān)測其相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防腎衰竭。若短期內(nèi)尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。,并發(fā)癥處理,預(yù)防,血管病變機(jī)械系因素子宮靜脈壓突