鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛全攻略

1、ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,李宛霞,定義,Sedation鎮(zhèn)靜The act of calming ,especially by the administration of a sedative drug .通過藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)。Hypnosis催眠A state of altered consciousness ,artificially induced.人為誘導(dǎo)使得意識改變。,定義,Analgesia 鎮(zhèn)痛A

2、the blunting or absence of sensation of pain or noxious stimuli.使疼痛或有害刺激減輕或消失Amnesia 遺忘The loss of impairment of memory.失去或損害記憶,定義,Anxiety 焦慮A state of intense apprehension ,uncertainty and fear 一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定和恐懼的狀態(tài)

3、Agitation 躁動A state of anxiety accompanied by motor restlessness.焦慮伴有不停的運(yùn)動,定義,Delirium 譫妄 An acutely changing or fluctuating mental status , disorganized thinking不愉快的情緒改變伴有急性精神錯亂及認(rèn)知功能障礙。,ICU病人鎮(zhèn)靜的目的,解除焦慮緊張（配合鎮(zhèn)痛藥物）保證

4、適度的鎮(zhèn)痛效果幫助睡眠或使病人一過性深度意識喪失利于氣管插管和機(jī)械通氣的耐受允許有創(chuàng)性治療、監(jiān)測、操作的開展 -------減輕痛苦，消除不良記憶 減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與代謝負(fù)擔(dān) 減少致命并發(fā)癥的發(fā)生,缺乏有效鎮(zhèn)靜,焦慮

5、 激惹 血壓升高 心動過速

6、 心律失常 傷口裂開 病人受傷,,undersedation,,,,與麻醉中的鎮(zhèn)靜比較,麻醉：正常生理狀態(tài)

7、 異常生理狀態(tài) 一過性、短暫抑制一切生理反射和活動，程度深、完全遺忘、盡可能消除疼痛，配合有肌松藥物。ICU：病理狀態(tài) 生理狀態(tài) 較為長期的過程，保留重要的生理反射，程度變化，需要醫(yī)患交流，較少配合肌松藥物。,,,,麻醉 ICU,時間 短

8、 相對較長深度 深 意識喪失 淺 保留部分意識生命體征 基本穩(wěn)定 不穩(wěn)定運(yùn)動&反射 抑制 盡可能保留自主呼吸 消失

9、 宜保留氣道管理 簡單 嚴(yán)格自行咳痰 避免 鼓勵藥物蓄積 少 易發(fā)生藥物互相作用 少考慮

10、需注意,ICU中實施麻醉樣鎮(zhèn)靜,定向力喪失 保護(hù)反應(yīng)喪失 脫機(jī)延遲 褥瘡（壓傷） 靜脈淤滯（血栓） 肌肉萎縮 醫(yī)藥費(fèi)用增加,,oversedation,,The fine balance,,,,undersedation,oversedation,,使ICU病人盡可能舒適,評估Assessment,Sedation A

11、gitation Scale（SAS）Motor Activity Assessment Scale (MAAS)Ramsay scaleVancouver Interaction and Calmness Scale (VICS)Richmond agitation-sedation scale（RASS )Bispectral index (BIS),Ramsay scale,Score

12、 definition 1 病人焦慮、激惹、或躁動不安 2 病人合作、定向力良好、安靜 3 病人能遵囑反應(yīng)（活動） 4 睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速 5 睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲緩 6 熟睡，無任何反應(yīng),ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,阿片類 opioids (硫酸）嗎啡 MSO

13、4 芬太尼 fentanyl苯二氮卓類 benzodiazepines 氯硝安定 lorazepam 咪唑安定 midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類 丙泊酚 propofol 丁酰苯類 氟哌啶醇 heloperidolα受體拮抗劑 右美托嘧啶 dexmedetomidine,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,阿片類藥物結(jié)合中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的阿

14、片受體Mu-1 受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用Mu-2 受體會產(chǎn)生副作用，如呼吸抑制，心動過緩和成癮癥狀肝臟代謝,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,阿片類藥物硫酸嗎啡導(dǎo)致組胺釋放，增加了繼發(fā)于血管擴(kuò)張后低血壓的可能性 代謝產(chǎn)物嗎啡—6—葡萄糖苷酸從尿液排出，腎功能衰竭時積聚，這種代謝產(chǎn)物的阿片作用是嗎啡的數(shù)倍 推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,硫酸嗎啡應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.01-0.15mg/kg q1-2hr維持劑

15、量：0.07-0.5mg/kg/hr,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,阿片類藥物芬太尼嗎啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快無活性的代謝產(chǎn)物，與血管擴(kuò)張和組胺釋放無關(guān),ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,芬太尼Fentanyl or hydromorphone are preferred for patients with hemodynamic instability or renal insufficiency.

16、 (Grade of recommendation C) 推薦用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全的患者。,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,芬太尼應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.35-1.5ug/kg q0.5-1hr維持劑量：0.7-10 ug/kg/hr,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類選擇性作用于邊緣系統(tǒng) 抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、無鎮(zhèn)痛,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類地西泮長效、2-3 分鐘內(nèi)起效

17、活性代謝產(chǎn)物去烷基烷氟西泮略弱于地西泮，半衰期為96小時外周靜脈注射通常致疼痛和血栓性靜脈炎 不被推薦常規(guī)用于ICU,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,地西泮應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.03-0.3mg/kg q0.5-6hr,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類勞拉西泮(氯硝安定）中等程度、親脂性弱于地西泮 起效稍有延遲 ，5-20min無活性代謝產(chǎn)物，高齡和肝功能受損對其代謝的影響相對較小 長期和大劑量使用會產(chǎn)生丙二醇中毒,IC

18、U常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,勞拉西泮Lorazepam is recommended for the sedation of most patients via intermittent i.v. administration or continuous infusion Grade of recommendation B 推薦勞拉西泮間斷或持續(xù)注射用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,

19、勞拉西泮應(yīng)用劑量：間斷靜脈：0.02-0.06mg/kg q2-6hr維持劑量： 0.01-0.1mg/kg/hr,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類咪唑安定短效、起效時間2-5 分鐘、迅速再分布，需持續(xù)注入。短期使用未發(fā)現(xiàn)呼吸循環(huán)方面的副作用 停止注射后消除半衰期長至30 小時，患者恢復(fù)清醒的時間長短不定,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,咪唑安定Midazolam is recommended for short term

20、use only, as it produces unpredictable awakening and time to extubation when infusions continue longer than 48–72 hours (Grade of recommendation A) 推薦咪達(dá)唑侖用于急性躁狂患者的快速鎮(zhèn)靜，連續(xù)使用超過48-72 小時，會發(fā)生不可預(yù)知的清醒和自行

21、拔管。,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,咪唑安定應(yīng)用劑量間斷靜脈：0.02-0.08mg/kg q0.5-2hr維持劑量：0.04-0.2mg/kg/hr,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用；無鎮(zhèn)痛作用其他的作用包括氣管擴(kuò)張、抑制癲癇、肌松、可能還有抗炎和抗血小板作用 高度脂溶性、起效迅速（1—2 分鐘），作用短暫（10—15 分鐘），需持續(xù)靜脈注射降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓超短效，很少發(fā)生蘇醒延遲,ICU常用鎮(zhèn)痛

22、鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚Propofol is the preferred sedative when rapid awakening (e.g., for neurologicassessment or extubation) is important. Grade of recommendation B 推薦用于需要快速清醒時的鎮(zhèn)靜，例如神經(jīng)系統(tǒng)的評估或拔管。,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚

23、應(yīng)用劑量：負(fù)荷量：1-1.5mg/kg維持量：5-80ug/kg/min,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚Triglyceride concentrations should be monitored after two days of propofol infusion, and total caloric intake from lipids should be included in the nutrition suppor

24、t prescription. Grade of recommendation B,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,氟哌啶醇丁酰苯類神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物 30~60分鐘后起效，持續(xù)4~8 小時不會引起呼吸抑制,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,氟哌啶醇Haloperidol is the preferred agent for the treatment of delirium in critically ill

25、patients (Grade of recommendation C)推薦用于重癥患者的譫妄治療,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,氟哌啶醇Patients should be monitored for electrocardiographic changes (QT interval prolongation and arrhythmias) when receiving haloperidol.

26、 (Grade of recommendation B),ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,氟哌啶醇應(yīng)用劑量：間斷靜脈 0.03-0.15mg/kg q0.5-6hr維持劑量 0.04-0.15mg/kg/hr,撤藥停藥withdrawal,Recommendation: The potential for opioid, benzodiazepine, and propofol withd

27、rawal should be considered after high doses or more than approximately seven days of continuous therapy. Doses should be tapered systematically to prevent withdrawal symptoms. Grade of recommen

28、dation B,每日喚醒 Daily awakening protocol,The titration of the sedative dose to adefined endpoint is recommended withsystematic tapering of the dose ordaily interruption with retitration tominimize prolonged sedative ef