膝關(guān)節(jié)炎

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 美,定義: 骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）,骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關(guān)。,,危險(xiǎn)因素,年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，

2、軟骨生理、生化改變.60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%,75歲以上的人群中則達(dá)80%種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：每增加10磅（≈9斤）體重，OA發(fā)生率增加近40％；減肥可以降低OA發(fā)生率。BMI、WHR性別：女性的發(fā)病率高關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力 不當(dāng)，引起軟骨變形 創(chuàng)傷:注：BMI（身高體重指數(shù)）：體重/身高2 正常18.5～23.9 WHR（腰臀比）：腰圍/臀圍 男性WHR

3、≥0.85女性WHR≥0.8為異常。,病 因,病因尚未完全明了。 分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性 多見于50歲以上患者、體力勞動(dòng)者，婦女，體型肥胖的患者。繼發(fā)性 常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病。 創(chuàng)傷性 先天性： 局限性：發(fā)育不良 全身性：粘多糖病 代謝性：

4、痛風(fēng)、假性痛風(fēng) 骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿性、血友病等,臨床表現(xiàn),1.疼痛 程度：輕微鈍痛→ 活動(dòng)痛→ 休息痛→ 持續(xù)痛及夜間痛 疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。2.腫脹 軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等導(dǎo)致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。3．關(guān)節(jié)僵硬 ：當(dāng)膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位時(shí)，自覺活動(dòng)不利，特別是起動(dòng)困難，或稱之為

5、膠滯現(xiàn)象。4.功能障礙、肌肉萎縮：行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)疼痛及長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮 5、畸形，骨擦感,病理改變：,骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。 (我們?cè)诳碭片的時(shí)候經(jīng)常說關(guān)節(jié)間隙變窄，實(shí)際上X片的關(guān)節(jié)間隙就是關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)間隙變窄就是軟骨損傷)軟骨下骨損害。 滑膜病變。 關(guān)節(jié)囊纖維變性。 肌肉保護(hù)性痙攣。 關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng)，引起軟骨變形隨著年齡增長(zhǎng)， 病理學(xué)改變不能

6、逆轉(zhuǎn),正常的關(guān)節(jié)軟骨、半月板,X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。 骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。（在標(biāo)準(zhǔn)X線片上：成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。）軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨

7、質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個(gè)，一般直徑不超過1cm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實(shí)際上是軟骨邊緣)及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成?；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。 骨贅，又稱骨質(zhì)增生，是軟骨被破壞后，軟骨膜過度增生而產(chǎn)生的新骨，經(jīng)骨化后形成骨贅，這是骨性關(guān)節(jié)炎病理過程中的一種代償反應(yīng)。,,,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X線平片的K/L分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下,0級(jí)：正常。 I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，似有骨

8、贅。 Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，明顯骨贅。Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明確變窄，中量骨贅，IV級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，大量骨贅，硬化畸形。,0級(jí),,膝關(guān)節(jié)X片上完全正常。沒有關(guān)節(jié)間隙的狹窄。沒有反應(yīng)性的骨變化。,I級(jí),有可疑的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄現(xiàn)象（關(guān)節(jié)間隙狹窄意味著軟骨磨損）。有可能出現(xiàn)骨贅（膝關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨性凸起），但較輕微。這會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍受限，也可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛。,Ⅱ級(jí),,在站立位膝關(guān)節(jié)X片上明確出現(xiàn)小的骨贅及可能的關(guān)節(jié)間隙狹

9、窄。,,Ⅲ級(jí),,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence III級(jí)的特點(diǎn)是具有大量中等程度的骨贅，明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有些軟骨下骨硬化（X片上顯示為關(guān)節(jié)邊緣增加的白亮區(qū)域），并可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性畸形（內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。,,,IV級(jí),,出現(xiàn)大量大的骨贅，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，明顯的軟骨下骨硬化（X片上顯示為關(guān)節(jié)邊緣增加的白亮區(qū)域），并出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形（內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。,,,檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查

10、全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常：清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑 合并有滑膜炎的患者可出現(xiàn) C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率的輕度升高,3、膝關(guān)節(jié)體格檢查（見附頁）,,康復(fù)評(píng)定：,1．疼痛評(píng)定 ：可選用數(shù)字評(píng)分量表 (numerical rating scale，NRS)。 2．關(guān)節(jié)腫脹評(píng)定 ：可選用關(guān)節(jié)圍度測(cè)量。 3．肌肉

11、力量評(píng)定 ：可選用徒手肌力評(píng)定等 。 4．關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定 ：ROM。5．關(guān)節(jié)功能評(píng)定 ：根據(jù)患者病變部位不同選擇相應(yīng)部位的關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)定。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA） 膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分 6．ADL評(píng) 定及生活質(zhì)量評(píng)定 。,診斷,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA----------------中華醫(yī)學(xué)

12、會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2007版）,鑒別診斷,急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核,急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,有鏈球菌感染史，常因鏈球菌感染后復(fù)發(fā)，如咽炎、扁桃體炎病史。青少年多見常侵犯膝肩肘踝等關(guān)節(jié)，并且具有游走性、對(duì)稱性。常伴有心肌炎表現(xiàn)活動(dòng)期血沉升高，抗“O”陽性，抗鏈激酶>80U,抗透明質(zhì)酸>128U。血尿酸正常。X線檢查無特殊。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑

13、膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病.【診斷標(biāo)準(zhǔn)】2012年早期RA（ERA）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）晨僵≥30分鐘；2）大于3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎；3）手關(guān)節(jié)炎；4）類風(fēng)濕因子（RF）陽性；5）抗CCP抗體陽性。14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)包括：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)；≥3條可診斷RA。敏感性84.4%，特異性90.6%。,化膿性關(guān)節(jié)炎,主要為金黃色葡萄球菌感染所致。有原發(fā)感染灶，伴有高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高等。關(guān)節(jié)穿

14、刺有膿性分泌物，涂片可見革蘭陽性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌?？垢腥局委熡行?。,結(jié)核性關(guān)節(jié)炎,病人消瘦、盜汗、低熱，白細(xì)胞稍高。常先累及小關(guān)節(jié)，逐漸波及大關(guān)節(jié)，且有多發(fā)性、游走性特征?；颊唧w內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。關(guān)節(jié)周圍皮膚常有結(jié)節(jié)紅斑X片進(jìn)行性骨質(zhì)破壞，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，關(guān)節(jié)液作結(jié)核菌培養(yǎng)常陽性。抗結(jié)核治療有效。,治療,治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，延緩軟骨退化，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 治療原則：物理治療

15、與藥物治療相結(jié)合。治療應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。必要時(shí)推薦手術(shù)治療。,一、健康教育 二、康復(fù)訓(xùn)練三 、物理因子治療 四 、矯形器及輔具 五、推拿、按摩和針灸 六 、心理治療 七、藥物治療 八、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療 九 、手術(shù)治療,一、健康教育,注意避免受寒、受風(fēng)濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)重，避免外傷，不要勉強(qiáng)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，肥胖者應(yīng)減肥，

16、使用坐式便器，步行時(shí)盡量使用手杖，膝關(guān)節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力減弱開始的。病人有必要作股四頭肌肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練。,二、康復(fù)訓(xùn)練,(1)患者應(yīng)進(jìn)行肌力訓(xùn)練：目的是增強(qiáng)肌力，防止廢用性肌萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練方法可選擇①股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：仰臥，伸直膝關(guān)節(jié)進(jìn)行股四頭肌靜力收縮。每次收縮盡量用力并堅(jiān)持盡量長(zhǎng)的時(shí)間，重復(fù)數(shù)次以肌肉感覺有酸脹為宜。②抬腿訓(xùn)練股四頭肌(直抬腿)：仰臥床上，伸直下肢抬離床面約30°

17、，堅(jiān)持 5～10S，每1O～20次為一組，訓(xùn)練至肌肉有酸脹感為止。臀部肌肉：側(cè)臥或俯臥，分別外展及后伸大腿進(jìn)行臀肌收縮訓(xùn)練。訓(xùn)練次數(shù)同上。③靜蹲訓(xùn)練：屈曲膝、髖關(guān)節(jié)，但不小于9O。，作半蹲狀，堅(jiān)持30～40 S，每 10～2O次為一組。④抗阻肌力訓(xùn)練，利用皮筋、沙袋及抗阻肌力訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行抗阻肌力訓(xùn)練。如股四頭肌抗阻肌力訓(xùn)練可用股四頭肌訓(xùn)練儀進(jìn)行抗阻肌力訓(xùn)練，隨肌力增強(qiáng)逐漸增加阻力。⑤等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 ：有條件可以進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練。,(

18、2)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)可以改善血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝，維持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。關(guān)節(jié)活動(dòng)包括①關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：可以采用手法及器械被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。②牽引：主要目的是牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊及韌帶組織。③關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在不引起明顯疼痛的范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)或輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)，如采用坐位或臥位行下肢活動(dòng)等。 (3)Ia級(jí)證據(jù)證明了水療的有效性：水中步行訓(xùn)練及游泳可以減輕體重對(duì)于關(guān)節(jié)的負(fù)荷，有利于肌肉的鍛煉，同時(shí)也是一項(xiàng)極好的有氧運(yùn)動(dòng)，

19、可以增強(qiáng)體質(zhì)。(省骨科醫(yī)院在執(zhí)行) (4)慢走：緩慢步行有利于軟骨的代謝及防止肌肉廢用性萎縮。以上各種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以患者身體能夠耐受，不引起局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為限。,三 、物理因子治療,可選擇的物理因子療法包括高頻電療 (短波、超短波)、冷療、蠟療、局部溫水浴激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、中頻電療、超聲波等治療。其中Ia級(jí)證據(jù)推薦短波、激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和超聲波療法。,四 、矯形器及輔具,必要時(shí)，需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下，選擇和使用矯形器、

20、助行器、拐杖或手杖，以調(diào)整關(guān)節(jié)力線及負(fù)載，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)重。,五、推拿、按摩和針灸 六 、心理治療,七、藥物治療,（1）鎮(zhèn)痛藥：用藥原則：1、用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。2、根據(jù)個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。3、盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用。4、用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。用藥方法：1、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)OA患者一般首選對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過

21、4000mg，2、對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者在權(quán)衡患者胃腸道、肝腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體情況使用NSADS?？诜﨨SADS的療效與不良反應(yīng)在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥品說明書并評(píng)估NSADS的危險(xiǎn)因素后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性的NSADS加用H2受體拮抗劑（西咪替丁、 雷尼替丁、 法莫替?。?、質(zhì)子泵抑制劑（I奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑）或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑或選擇

22、性COX-2抑制劑。3、其他鎮(zhèn)痛藥：NSADS治療無效或不耐受的OA患者可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑、或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑。（屬于非選擇性NSAIDs包括：扶他林、依托度酸、氟吡洛芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧萘丙酸鈉、惡丙嗪。環(huán)氧合酶-2選擇性藥物包括：塞來昔布（西樂葆）及羅非考昔(萬絡(luò)),NSAIDs 分類,水楊酸類阿司匹林,苯胺類對(duì)乙酰氨基酚非那西林,有機(jī)酸類,奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬®）,

23、吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸,昔康類美洛昔康,丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得®)雙氯芬酸,,,,,,,,,,昔布類塞來西布,NSAIDs,非選擇性NSAIDs,選擇性NSAIDs,,,,,,,,洛芬類洛索洛芬鈉,,NSADS治療危險(xiǎn)因素評(píng)估,（2）改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU）、多西環(huán)素等。此類藥物

24、具有一定軟骨保護(hù)作用，可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。,八、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療,1．透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）：透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)液的主要成分之一，注射后可以增加關(guān)節(jié)內(nèi)的潤(rùn)滑作用，減少組織間的磨損，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，并有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合與再生的作用。從而緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。臨床應(yīng)用有效率約為70％ ～80％。用法為2．0～2．5 ml，每周 1次，5周為 1個(gè)療程。 2．腎上腺皮質(zhì)類固醇 ：Ia級(jí)證據(jù)認(rèn)為對(duì)NSAIDs

25、藥物治療無效的患者或不能耐受 NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但該類藥物有破壞軟骨細(xì)胞合成和減少糖蛋白等不良作用，若長(zhǎng)期使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對(duì)多次反復(fù)使用。,九 、手術(shù)治療： 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換,手術(shù)指征包括：①有關(guān)節(jié)損害的放射學(xué)證據(jù);②存在中到重度的持續(xù)疼痛或者已造成殘疾;③對(duì)各種非手術(shù)治療無效的病人

26、。1．根據(jù)患者具體情況，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，可以選擇手術(shù)治療 。 2．雖然 Ia級(jí)研究表明關(guān)節(jié)沖洗術(shù)和關(guān)節(jié)清理術(shù)不能明顯改善關(guān)節(jié)功能和緩解癥狀，只能起到類似安慰劑的作用，但是對(duì)于合并半月板損傷及關(guān)節(jié)游離體的患者可以選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 3．III級(jí)證據(jù)表明對(duì)于經(jīng)非藥物和藥物相結(jié)合療法后疼痛未明顯緩解，功能未改善，應(yīng)考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)臨床癥狀嚴(yán)重、功能受限明顯、生活質(zhì)量降低的患者而言，關(guān)節(jié)置換術(shù)比保守治療更有效，更具成本效益。 4

27、．關(guān)節(jié)融合術(shù)只是作為關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后的補(bǔ)救措施。,判斷手術(shù)指征一,K -L分級(jí)Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)且ISOA <14者 ,應(yīng)選擇非手術(shù)治療或關(guān)節(jié)鏡治療 ;K -L分級(jí)Ⅲ級(jí)且ISOA≥ 14、Ⅳ級(jí)者 ,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是唯一有效的方法 。,判斷手術(shù)指征二,結(jié)合HSS評(píng)分（附評(píng)分表）和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)，不同級(jí)別確定不同治療方案：一級(jí)：疼痛 HSS評(píng)分（＞80） 1、鍛煉 2、藥物二級(jí) 疼痛 HSS評(píng)分（60-80）選擇適