β內(nèi)酰胺類相互作用

1、臨床藥師 張彩虹,藥 物 相 互 作 用 之 β-內(nèi)酰胺類,2,合理使用抗生素，防止濫用，減少耐藥,有效：1、抗菌譜2、耐藥3、劑量大小及給藥方式安全：1、不良反應(yīng)2、相互作用/配伍禁忌3、特殊人群經(jīng)濟(jì),3,根據(jù)對治療的影響，可分為有益的和有害的，尚有一些屬爭議性的,一、藥物相互作用,由于合并用藥、飲食因素或社會習(xí)慣等引起了 藥物動力學(xué)和﹙或﹚藥效學(xué)改變,4,有益的相互作用：聯(lián)合用藥時得到治療適度增強(qiáng)或不

2、良反應(yīng)減輕的效果,有害的藥物相互作用：①藥物治療作用的減弱，可導(dǎo)致治療失敗②不良反應(yīng)或毒性增強(qiáng)③治療作用的過度增強(qiáng)，如果超出了機(jī)體的耐受能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害患者。,例：1、甲氧芐啶使磺胺藥增效 2、阿托品和嗎啡聯(lián)用，可減輕后者所引起的平滑肌 痙攣而加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。,有爭議性的相互作用：有一些相互作用在一定條件下是有益的，可為醫(yī)療所利用，但在其他時候也可以是有害的。例：鈣鹽可增強(qiáng)洋地黃類的作

3、用,5,藥物相互作用的分類,藥效學(xué)相互作用 可分成相加、協(xié)同、拮抗、無關(guān)四種情況藥物代謝動力學(xué)相互作用 影響藥物的吸收、分布、代謝、排泄掩蓋不良反應(yīng),,例：應(yīng)用降糖藥常因引起低血糖而產(chǎn)生心悸、出汗反應(yīng)，使用普奈洛爾可掩蓋這些反應(yīng)，但由于β受體拮抗藥可阻抑肝糖的代償性分解，而使血糖更加降低，增加了發(fā)生虛脫反應(yīng)的危險性。心臟選擇型β受體拮抗藥﹙美托洛爾﹚抑制肝糖分解作用較輕，但仍有掩蓋低血糖反應(yīng)的作用，均應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。

4、,6,相加作用：1+1=2 如：丙吡胺和β受體拮抗藥兩藥均有負(fù)性肌力作用，均可減慢心率和傳導(dǎo)，合用時效應(yīng)過強(qiáng)，可致竇性心動過緩和傳導(dǎo)阻滯，及致心臟停博。,協(xié)同作用：又稱增效，1+1＞2如：頭孢菌素與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用可增強(qiáng)殺菌作用,,拮抗作用：既降效，1+1＜2如：氯丙嗪具有a受體拮抗作用，可改變腎上腺素的升壓作用為作用為降壓作用。使用氯丙嗪過量而致血壓過低的患者，若誤用腎上腺素以升壓，則反導(dǎo)致血壓劇降,7,吸收：加速或延緩胃排空、消

5、化液分泌及其pH改變分布：藥物與血漿蛋白的結(jié)合、競爭血漿蛋白的藥 物相互作用代謝：★★★★★排泄：競爭排泌、藥物的重吸收（尿液pH）,8,代謝：,CYP酶系被抑制或被誘導(dǎo)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：P-gp是一種細(xì)胞膜上的磷糖蛋白，是ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族成員之一。 影響藥物吸收、分布、代謝、排泄。,9,細(xì)胞色素P450酶系,Ⅰ相反應(yīng)：氧化還原反應(yīng)，主要涉及CYP450酶家族Ⅱ相反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)，涉及谷胱甘肽、葡糖醛酸、硫酸鹽

6、和甘氨酸,一種藥物須經(jīng)多個CYP酶代謝；約有60%的處方藥須經(jīng)CYP酶代謝；已經(jīng)確定的CYP450家族為18個家族、42個亞族,10,,人肝臟細(xì)胞色素 P450 亞型及比例,11,藥物對CYP450抑制包括：,通常發(fā)生在兩種藥物都是同一個酶的的底物時,大環(huán)內(nèi)脂類在肝臟經(jīng)CYP3A4代謝，脫去氨基酸分子中的叔胺基的N-甲基，代謝物與酶分子的血紅蛋白的亞鐵形成亞硝基復(fù)合物，從而使酶失活。紅霉素和克拉霉素最強(qiáng)，羅紅霉素次之，阿奇霉素最弱

7、,指藥物對多個CYP亞族酶都有抑制作用伊曲康唑的雜環(huán)氮原子與CYP血紅蛋白中的原子結(jié)合，從而非選擇性抑制酶活性,12,葡萄柚汁中含有黃酮類、呋喃香豆素類及其它許多化學(xué)成分。黃酮類化合物柚皮苷能競爭性地抑制CYP3A4 活性。利用：如在環(huán)孢素抗排異治療中加入一定量的葡萄柚汁, 并定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測, 可以在較安全的基礎(chǔ)上, 既滿足治療需要, 又減少環(huán)孢素的劑量，降低治療費(fèi)用。,食物因素,13,作用(或毒性）加強(qiáng)或作用（或毒性）減弱。

8、,某藥的毒性加大或療效降低,療效提高或毒性減輕的良好效果,×,√,國外報道,當(dāng)合并用藥品種數(shù)為2-5、6-10、11-15、16-20種，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4 % 、10 % 、28 % 、64%。,1、藥物有多種代謝途徑 2、藥物有比較大的安全系數(shù)3、臨床表現(xiàn)常以ADR形式出現(xiàn)，容易被普通的ADR現(xiàn)象所掩蓋4、被疾病的臨床癥狀所掩蓋5、被患者服用的其他藥對癥治療或抑制 6、其他一些未知因素。,14,配伍禁

9、忌：是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時,發(fā)生體外的相互作用,出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng),這時可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。,分類：物理性配伍禁忌和化學(xué)性配伍變化,15,阿莫西林-克拉維酸 慶大霉素 沉淀頭孢曲松 萬古霉素

10、 沉淀 喹諾酮類 沉淀美洛西林 氨基糖甙類 絮狀沉淀 頭孢哌酮 維生素B6

11、 白色沉淀 氨溴索，氧氟沙星 白色渾濁環(huán)丙沙星 維生素C，5％碳酸氫鈉 沉淀 氨芐西林 沉淀

12、氟羅沙星 NS 白色渾濁亞胺培南-西司他汀 乳酸鈉注射液 沉淀萬古霉素 氨茶堿 沉淀加替沙星

13、 甲基強(qiáng)的松龍 白色絮狀渾濁,理化配伍禁忌：理化配伍禁忌多是由于液體pH值、離子電荷等條件改變引起的渾濁、沉淀、漂浮物、變色等。,,,,配伍藥物,配伍藥物,結(jié)果,16,,與中藥注射液的配伍禁忌,17,β-內(nèi)酰胺類抗生素 (?-lactam antibiotics),是一類結(jié)構(gòu)中含有?-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素。,包括: 青霉素類 頭孢菌素類 其他?

14、-內(nèi)酰胺類,18,作 用 機(jī) 理,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素結(jié)合蛋白，PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽的合成,19,β內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性,繁殖期殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥,為臨床最為常用的一類抗菌藥,20,β內(nèi)酰胺類抗菌藥的不同特性,分為多個亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素

15、間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功 能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同,21,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物相互作用,22,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物相互作用,23,一、青霉素類penecillins,特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應(yīng)率高,24,青霉素分類,不耐酶青霉素：青霉素、卞星青霉素,耐酶青霉素：苯唑西林,廣譜青霉素：氨基青霉素：氨卞西林、阿

16、莫西林抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林,25,青霉素G,與華法林同用，可加強(qiáng)華法林的抗凝血作用。與甲氨蝶呤同用，由于相互競爭腎小管分泌，可降低甲氨蝶呤的腎臟清除率，增加甲氨蝶呤毒性與丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺類藥同用，可減少本藥在腎小管的排泄，升高血藥濃度，延長血漿半衰期；但毒性也可能增加。與避孕藥同用，可降低避孕藥的藥效，可能的機(jī)制為減少避孕藥的腸肝循環(huán)與傷寒活疫苗同用，可降低傷寒活

17、疫苗的免疫效應(yīng)，可能的機(jī)制是本藥對傷寒沙門菌具有抗菌性。,與四環(huán)素類、紅霉素、磺胺類等抑菌藥同用，可能使本藥抗菌作用降低，可能的機(jī)制為相互拮抗作用(抑菌藥可干擾本藥的殺菌活性)。故不宜與這些藥物合用，尤其在治療腦膜炎或急需殺菌劑的嚴(yán)重感染時。,26,阿莫西林,與丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺合用，可使本藥經(jīng)腎小管的排泄減少，半衰期延長，血藥濃度增高。與別嘌呤合用，可增加本藥發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的危險性與甲氨蝶呤合用，可使其腎清

18、除率降低，從而增加甲氨蝶呤毒性。與避孕藥合用，能刺激雌激素代謝或減少其腸肝循環(huán)，降低其藥效與傷寒活疫苗合用，可降低傷寒活疫苗的免疫效應(yīng)?？赡艿臋C(jī)制是本藥對傷寒沙門菌具有抗菌活性。,與氨基糖苷類藥合用，在亞抑菌濃度時可增強(qiáng)本藥對糞腸球菌體外殺菌作用與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥(如克拉維酸)合用，本藥抗菌作用明顯增強(qiáng)?？死S酸不 僅可以不同程度地增強(qiáng)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株對本藥的敏感性，還可增強(qiáng)本藥對某些非敏感菌株的作用，這些菌株包括擬桿菌、

19、軍團(tuán)菌、諾卡菌和假鼻疽桿菌。,藥物-食物相互作用食物可延遲本藥的吸收，但并不能顯著降低藥物吸收的總量。,27,與丙磺舒合用，可減少本藥在腎小管的排泄，升高其血藥濃度。有報道，肌內(nèi)注射前1小時口服丙磺舒1g，可使本藥血藥濃度峰值增加30%，半衰期延長30%。與非甾體抗炎止痛藥(如阿司匹林)以及其它水楊酸制劑合用，可發(fā)生血小板功能的累加抑制作用，增加出血的危險性。與肝素等抗凝血藥合用，可能增加凝血機(jī)制障礙和出血的危險與溶栓藥合用，可

20、發(fā)生嚴(yán)重出血。,哌拉西林,與氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)聯(lián)用，對銅綠假單胞菌、沙雷菌、克雷伯菌、吲哚陽性變形桿菌、普魯威登菌、其它腸桿菌屬和葡萄球菌的敏感菌株有協(xié)同殺菌作用。與某些頭孢菌素聯(lián)用，對大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌和變形桿菌屬的某些敏感菌株有協(xié)同抗菌作用。與頭孢西丁同用，頭孢西丁可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而對銅綠假單胞菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬和腸桿菌屬出現(xiàn)拮抗作用。與慶大霉素聯(lián)用，對糞腸球菌無協(xié)同作用,

21、28,二、頭孢菌素類,。,特點(diǎn)：除具有青霉素高效、低毒的特點(diǎn)外，還具有廣譜、耐酶、過敏反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),29,頭孢菌素類,第一代：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒、頭孢氨芐第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟第四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅,30,G+菌 G-菌 銅綠 腎毒性 酶穩(wěn)定一代 ++

22、++ + — ++ +二代 ++ ++ — + ++三代 + +++ +++/+ — +++四代 ++ ++++ +++

23、 — ++++,各代頭孢菌素特性比較,31,,1頭孢唑啉,與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)用時對某些敏感菌株有協(xié)同抗菌作用。但可增加腎毒性與丙磺舒同用可抑制本藥在腎臟的排泄，使血藥濃度升高約30%與呋塞米等強(qiáng)利尿藥同用可增加腎毒性與華法林同用可增加出血的危險性，可能的機(jī)制是同用時可導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子的合成減少與傷寒活疫苗同用可降低傷寒活疫苗的免疫效應(yīng),32,,2、頭孢呋辛,藥物-食物相互作用食物可促進(jìn)本藥口

24、服制劑的吸收。牛奶可使本藥口服制劑的AUC值增高，且兒童較成人的增高幅度更顯著。,與丙磺舒同用，可使本藥的腎清除率降低、血漿半衰期延長、血藥濃度升高。與氨基糖苷類藥同用，有協(xié)同抗菌作用，但合用時也可能增加腎毒性。與呋塞米等強(qiáng)利尿藥同用，可增加腎毒性。與抗酸劑同用，可減少本藥口服制劑的吸收。與傷寒活疫苗同用，可減弱傷寒活疫苗的免疫效應(yīng),藥物-酒精相互作用本藥可影響乙醇代謝，抑制乙醛去氫酶的活性，使血中乙酰醛積聚，出現(xiàn)雙硫侖樣(

25、Disulfirm)反應(yīng),33,,三代頭孢,第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對各種革蘭陰性桿菌如腸桿菌科細(xì)菌的作用突出，毒性低，對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對組織穿透力強(qiáng)，幾乎都可用于骨關(guān)節(jié)感染,34,與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(如阿司匹林)或其它水楊酸制劑、血小板聚集抑制藥等同用，可增加出血的危險性。其作用機(jī)制為對血小板的累加抑制所致。與產(chǎn)生低凝血酶原血癥、血小板減少癥或胃腸道潰瘍出血的藥物同用，可增加出血的危險性。與抗凝藥(如肝素、香莢蘭醛或茚滿二酮

26、衍生物)或溶栓劑同用，可干擾維生素K代謝，導(dǎo)致低凝血酶原血癥。,,頭孢哌酮,與氨基糖苷類藥(如慶大霉素和妥布霉素)同用，對腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌的某些敏感菌株有協(xié)同抗菌作用。與強(qiáng)利尿劑(如呋塞米等)、氨基糖苷類或其它頭孢菌素類同用，可增加腎毒性。,藥物-酒精/尼古丁相互作用本藥可影響乙醇代謝，出現(xiàn)雙硫侖樣(disulfirm)反應(yīng)。,35,,三、其它β－內(nèi)酰胺類,頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧

27、頭孢碳青霉烯類：亞胺培南-西司他丁、美羅培南單環(huán)類：氨曲南β內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦,36,頭霉素類：二代頭孢+抗厭氧菌氧頭孢烯類：三代頭孢+抗厭氧菌對β－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；適用于腹部外科、婦產(chǎn)科、口腔科等的革蘭陰性需氧菌與厭氧菌的混合感染。,,頭霉素和氧頭孢烯類,37,,氨曲南：其抗菌譜窄，對G-菌（包括綠膿桿菌）有良好抗菌作用，對G+菌和各種厭氧菌敏感性差。對酶穩(wěn)定，可透過血腦屏障，毒性低。對青霉素?zé)o

28、交叉過敏性，對青霉素或頭孢菌素過敏者可慎用該品。,單環(huán)類,與頭孢西丁在體內(nèi)外均有拮抗作用,38,克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦（三唑巴坦）,,β－內(nèi)酰胺酶抑制劑,特點(diǎn)：它高度特異性，只攻擊β-內(nèi)酰胺酶對人體細(xì)胞無毒性使酶滅活是自殺型、不可逆的1分子酶抑制劑與1分子酶組成1蛋白復(fù)合物舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦（﹤4g 天）不增強(qiáng)對β內(nèi)酰胺類藥物

29、敏感的細(xì)菌的抗菌活性,39,,共同特點(diǎn)為抗菌譜極廣，抗菌作用強(qiáng)，對革蘭陽性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用。對非典型病原菌無效！適用于多重耐藥或產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染使用碳青酶稀類抗生素導(dǎo)致抽搐、癲癇發(fā)作的原因是由于此類抗生素能夠與?氨基丁酸(GAGB)受體相互作用。是產(chǎn)ESBLs菌株和產(chǎn)AmpC菌株感染療效最佳的品種,碳青霉烯類,40,與內(nèi)毒素的關(guān)系,亞胺培南

30、作用于PBP2，只誘導(dǎo)少量內(nèi)毒素釋放； 美羅培南與帕尼培南作用于PBP2與PBP3，誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放水平高于亞胺培南；血循環(huán)中內(nèi)毒素水平升高與血流動力學(xué)參數(shù)的惡化有關(guān)。機(jī)體具有清除內(nèi)毒素的能力，但對病情危重的嚴(yán)重感染病人，在治療選擇用藥時應(yīng)適當(dāng)加以考慮。,41,,美洛培南,42,,美洛培南,43,時間依賴性抗菌藥物（ β-內(nèi)酰胺類）,抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血

31、藥濃度>致病菌4-5 MIC時，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。,44,時間依賴性抗菌藥物,評價本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為 time>MIC超過MIC90濃度維持時間占給藥間隔間的百分率 用time>MIC%表示? 40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果 ?60%-70%殺菌效果很滿意,％T＝A/B×100％,,沒有安全的藥物,只有安全

32、的醫(yī)師和藥師,謝謝聆聽,46,雙硫侖樣反應(yīng)： 雙硫侖能抑制乙醛脫氫酶，使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積產(chǎn)生難受反應(yīng)而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有類雙硫侖的功能。表現(xiàn)為：面部潮紅、頭痛、眩暈、心跳、氣促、心率加速、血壓降低、惡心、嘔吐、胃痛、腹痛以及嗜睡、幻覺等,含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有：頭孢替安、頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢哌酮，頭孢匹胺，拉氧頭孢、頭孢美唑、頭孢米諾、甲硝唑、替硝唑。頭孢曲松雖不含此基團(tuán)，但也有個別患者的報道。