附件4-稅政司

1、<p><b>　　附件4</b></p><p>　　XXXX個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)（萬能型）C款</p><p><b>　　示范條款</b></p><p><b>　　附表：保險(xiǎn)金額表</b></p><p>　1.合同基本信息</p><

2、p>　1.1合同構(gòu)成 個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)（萬能型）合同（以下簡(jiǎn)稱“本合同”）由保險(xiǎn)單及所附個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)（萬能型）C款條款（以下簡(jiǎn)稱“本條款”）、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他書面協(xié)議共同構(gòu)成。</p><p>　1.2投保

3、范圍（1）被保險(xiǎn)人范圍：凡16周歲以上的，投保時(shí)未參加公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)(見10.1)，或雖已參加公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但投保前聲明自愿放棄公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償，投保時(shí)未滿法定退休年齡（見10.2）的，且投保時(shí)根據(jù)其健康狀況確定為非既往癥（見10.3）的適用商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的納稅人(見10.4)，均可作為本合同的被保險(xiǎn)人。若投保時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人身體健康狀況確定其為既往癥的，除上述規(guī)定外，被保險(xiǎn)人在投保時(shí)須已連續(xù)繳納個(gè)人

4、所得稅（見10.5）滿1年，方可作為本合同的被保險(xiǎn)人。（2）投保人范圍：本合同的投保人為被保險(xiǎn)人本人。投保人可以委托其所在的團(tuán)體組織代為組織辦理投保相關(guān)事宜。</p><p>　1.3合同成立及生效投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、本公司同意承保，本合同成立。本合同的成立日以保險(xiǎn)單記載的日期為準(zhǔn)。除另有約定外，自本合同成立、本公司收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起本合同生效，本公司開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，合同生效日期在保險(xiǎn)單上載明。

5、生效對(duì)應(yīng)日、保單年度均以該日期計(jì)算。</p><p>　1.4猶豫期自您簽收本合同的次日零時(shí)起，有10日的猶豫期。在此期間，請(qǐng)您認(rèn)真審視本合同，如果您認(rèn)為本合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本合同。如果您已享受稅收優(yōu)惠，在您補(bǔ)交稅收優(yōu)惠額度后，本公司將無息退還您所交的保險(xiǎn)費(fèi)。若您符合本合同第7條的“保單權(quán)益轉(zhuǎn)移”中所述情況，則不享有猶豫期。解除本合同時(shí)，您須填寫合同解除申請(qǐng)書，并提供下列證明和資料：（1

6、）保險(xiǎn)合同；（2）您的有效身份證件（見10.6）；（3）個(gè)人稅收優(yōu)惠健康保險(xiǎn)專用單證或與個(gè)人所得稅稅前抵扣相關(guān)的其他證明和材料。自本公司收到合同解除申請(qǐng)書及上述證明和資料之日起，本合同即被解除，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。</p><p>　2.本公司提供的保障</p><p>　2.1保險(xiǎn)金額本合同的保險(xiǎn)金額見附表。</p><p&g

7、t;　2.2保險(xiǎn)期間本合同的保險(xiǎn)期間自本合同生效日零時(shí)開始，至保險(xiǎn)單上載明的保險(xiǎn)期間期滿日的24時(shí)止。對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)金責(zé)任，本公司在保險(xiǎn)期間內(nèi)按照每個(gè)保單年度收取風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)（見本條款第4.2條“風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)”），并承擔(dān)相應(yīng)保單年度內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任。</p><p>　2.3保證續(xù)保本合同采取保證續(xù)保方式，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人保證續(xù)保最高至被保險(xiǎn)人年滿法定退休年齡后的第一個(gè)年生效對(duì)應(yīng)日。在保證續(xù)保期間內(nèi)，本公司不會(huì)

8、因被保險(xiǎn)人的健康狀況而拒絕投保人續(xù)保。在保證續(xù)保期間內(nèi)，您未在本合同保險(xiǎn)期間屆滿日之前向本公司提出停止保證續(xù)保申請(qǐng)，并于保險(xiǎn)期間屆滿之前或在本合同約定的交費(fèi)寬限期內(nèi)，向本公司交納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)的，本合同于保險(xiǎn)期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。若被保險(xiǎn)人經(jīng)與本公司協(xié)商解除本合同后再次投保本產(chǎn)品，本公司有權(quán)對(duì)其健康狀況進(jìn)行核保。</p><p>　2.4保險(xiǎn)責(zé)任在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：</p>

9、<p>　2.4.1醫(yī)療保險(xiǎn)金本保險(xiǎn)合同醫(yī)療保險(xiǎn)金的保障范圍，是指符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療必需且合理（見10.7）的醫(yī)療費(fèi)用。在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，本公司在上述保障范圍內(nèi)承擔(dān)下列醫(yī)療保險(xiǎn)金保險(xiǎn)責(zé)任：</p><p>　住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含特需和國際醫(yī)療部，下同）住院（見10.8）治療的，對(duì)于其每次住院實(shí)際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的住院醫(yī)療費(fèi)

10、用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的部分后，對(duì)其當(dāng)年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金：其中，住院醫(yī)療費(fèi)用是指被保險(xiǎn)人在住院期間實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi)（見10.9）、住院手術(shù)費(fèi)（見10.10）、床位費(fèi)（見10.11）和其他費(fèi)用（見10.12）。</p><p>　住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人在與住院相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因與該次住院相同的原因在

11、該次住院前七日內(nèi)（含住院當(dāng)日）以及出院后三十日內(nèi)（含出院當(dāng)日）所實(shí)際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的門診（見10.13）治療費(fèi)用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的部分后，對(duì)其當(dāng)年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金。其中，門診治療費(fèi)用是指包括醫(yī)生診斷、處方、藥品、檢查、護(hù)理、醫(yī)療用品等在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生或有關(guān)政府部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為限。</p><p>　每一保單年度

12、內(nèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金以及住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金以附表中所列的保單年度內(nèi)住院及前后門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額為限；本公司在每一保單年度內(nèi)累計(jì)給付的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金以及住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金達(dá)到該保單年度住院及前后門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額時(shí)，該保單年度本公司對(duì)被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。本合同有效期內(nèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金以及住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金以附表中所列的有效期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給

13、付限額為限；本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金以及住院前后門診費(fèi)用保險(xiǎn)金達(dá)到有效期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額時(shí)，本公司在合同有效期內(nèi)對(duì)被保險(xiǎn)人的該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。</p><p>　特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)以門診方式接受惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤靜脈注射化學(xué)治療、血液透析、腹膜透析、腎移植術(shù)后抗排異治療或肝硬化門診治療的，對(duì)其每次門診實(shí)際發(fā)生并支付的符合本合同保障范圍的

14、特定門診治療費(fèi)用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的部分后，對(duì)其當(dāng)年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金。每一保單年度內(nèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金以附表中所列的保單年度內(nèi)特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額為限。</p><p>　慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高血壓病、糖尿病、冠心病門診治療的，對(duì)其每次門診實(shí)際發(fā)生并支付的符合本合

15、同保障范圍的門診治療費(fèi)用，本公司在扣除其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的部分后，對(duì)其當(dāng)年度余額，按照本合同附表所列的給付比例給付慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金。每一保單年度內(nèi)，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)給付的慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金以附表中所列的保單年度內(nèi)慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額為限。</p><p>　若單個(gè)保單年度內(nèi)上述各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任累計(jì)給付金額之和達(dá)到附表中所列的單個(gè)保單年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額時(shí)，該保單年度內(nèi)的

16、各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任均終止。若保證續(xù)保期間內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任累計(jì)賠付金額之和達(dá)到附表中所列的保證續(xù)保期間內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金給付限額時(shí)，保證續(xù)保期間內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任均終止。</p><p>　特別約定若被保險(xiǎn)人在其醫(yī)保所屬地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，則本公司承擔(dān)的費(fèi)用范圍為被保險(xiǎn)人已發(fā)生的責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的80%。</p><p>　2.4.2個(gè)人賬戶累積個(gè)人賬戶累積可用于被保險(xiǎn)人退休

17、后購買商業(yè)健康保險(xiǎn)和個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)金額以個(gè)人賬戶價(jià)值為限。</p><p>　2.5補(bǔ)償原則本公司在向受益人給付保險(xiǎn)金時(shí)，若被保險(xiǎn)人所發(fā)生的屬于本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用已通過其他任何途徑獲得了補(bǔ)償或賠償，且該補(bǔ)償或賠償金額與本公司按本合同約定給付的保險(xiǎn)金之和超過了被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本公司將按被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人從其他任何獲得的補(bǔ)償或賠償金額后的余額向受益人給付保險(xiǎn)金，

18、即包括本合同在內(nèi)的各種途徑所給付的所有補(bǔ)償或賠償金額之和不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。</p><p>　2.6責(zé)任免除因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，本合同在約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)繼續(xù)有效：被保險(xiǎn)人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)或中國境外的診療；患先天性畸形、變形和染色體異常(見10.14)（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10

19、）》為準(zhǔn)）；投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無民事行為能力人的除外；被保險(xiǎn)人斗毆、醉酒（見10.15），主動(dòng)吸食或注射毒品（見10.16）；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物（但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限）；被保險(xiǎn)人酒后駕駛（見10.17）、無合法有效駕駛證駕駛（見10.18）或駕駛無有效行駛證（見10.19）的機(jī)動(dòng)

20、車（見10.20）；被保險(xiǎn)人參加潛水（見10.21）、跳傘或其他空中運(yùn)動(dòng)、登山、攀巖（見10.22）或攀爬建筑物、探險(xiǎn)（見10.23）、武術(shù)比賽（見10.24）、摔跤比賽、特技表演（見10.25）、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；被保險(xiǎn)人戒酒或戒毒治療、心理治療、</p><p>　3.保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付</p><p>　3.1受益人本合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。</p>&

21、lt;p>　3.2保險(xiǎn)事故通知您或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)通知本公司。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但本公司通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生或者雖未及時(shí)通知但不影響本公司確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。</p><p>　3.3保險(xiǎn)金申請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)依據(jù)下列方式

22、辦理：</p><p>　醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，受益人作為申請(qǐng)人須填寫領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)書，并須提供下列證明和資料的原件：本合同；受益人的有效身份證件；接受住院治療的，需提供入出院證明、出院小結(jié)或住院病歷（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷專用章）；接受住院前后門診、特定門診治療和慢性病門診治療的，還需提供門診病歷和處方；如果已從其他途經(jīng)獲得了補(bǔ)償，則須提供從其他途徑報(bào)銷的憑證，本公司留存其原件；所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的

23、性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。</p><p>　個(gè)人賬戶保險(xiǎn)金申請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)個(gè)人賬戶保險(xiǎn)金時(shí)，受益人作為申請(qǐng)人須填寫領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)書，并須提供下列證明和資料的原件：本合同；受益人的有效身份證件；其他申請(qǐng)個(gè)人賬戶保險(xiǎn)金所需的證明和材料。</p><p>　特別注意事項(xiàng)以上證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。委托他人領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)，受托人還必須提供本人的有

24、效身份證件及委托人親筆簽名的授權(quán)委托書。保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人時(shí)，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金，其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。</p><p>　3.4保險(xiǎn)金給付本公司在收到領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)書及本合同約定的證明和資料后，

25、將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司在與受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。本公司未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的利息損失。利息按照本公司確定的利率按單利計(jì)算，且本公司確定的利率不低于中國人民銀行公布的金融機(jī)構(gòu)人民幣活期存款基準(zhǔn)利率。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由。

26、本公司在收到領(lǐng)取保險(xiǎn)金申請(qǐng)書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對(duì)給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。本公司有權(quán)對(duì)理賠進(jìn)行核查，您和被保險(xiǎn)人有義務(wù)提供本公司所要求的相關(guān)材料。如果受益人向本公司提起虛假的保險(xiǎn)金申請(qǐng)，本公司有權(quán)追回已支付的相應(yīng)保險(xiǎn)金，并對(duì)其它虛假理賠的申請(qǐng)且尚未支付的款項(xiàng)拒絕支付，并有權(quán)解除或者部分解除本合同。</p><

27、p>　3.5訴訟時(shí)效被保險(xiǎn)人向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。</p><p>　4.保險(xiǎn)費(fèi)的交納及費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制</p><p>　4.1保險(xiǎn)費(fèi)的交納本合同的保險(xiǎn)費(fèi)和交費(fèi)方式由您與本公司約定，并在保險(xiǎn)單上載明。約定的保險(xiǎn)費(fèi)不得低于您所投保的醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，且須符合投保當(dāng)時(shí)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人稅優(yōu)健康保險(xiǎn)的相

28、關(guān)規(guī)定以及本公司的規(guī)定。保險(xiǎn)費(fèi)的交費(fèi)方式分為一次交和月交，由您在投保時(shí)選擇。如果您選擇按月交納保險(xiǎn)費(fèi)，在交納首期保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日交納以后各期的保險(xiǎn)費(fèi)。在本合同的有效期內(nèi)，您可向本公司申請(qǐng)變更交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，變更后的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將在下一保單年度適用。變更后的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得低于本公司規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)符合個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定。本公司僅對(duì)進(jìn)入萬能賬戶且符合個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的保險(xiǎn)費(fèi)提供稅優(yōu)憑證，對(duì)通過萬能

29、賬戶支付的保險(xiǎn)費(fèi)不提供稅優(yōu)憑證。</p><p>　4.2風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)本公司對(duì)本合同承擔(dān)的2.4.1條的醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任收取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。本合同在每個(gè)保單年度的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)被保險(xiǎn)人的性別、年齡、保險(xiǎn)金額和其他因素確定。</p><p>　4.3寬限期如果您到期未交納保險(xiǎn)費(fèi)，自保險(xiǎn)費(fèi)約定交納日的次日零時(shí)起60日為保險(xiǎn)費(fèi)交納的寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司仍承擔(dān)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任，但

30、有權(quán)先從給付的保險(xiǎn)金中扣除您欠交的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。如果您在寬限期屆滿時(shí)仍未交納保險(xiǎn)費(fèi)，則本合同自寬限期滿日的24時(shí)起效力中止，本公司將不再承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)金保險(xiǎn)責(zé)任。若您在寬限期結(jié)束后交納保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司有權(quán)對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行核保。</p><p>　4.4差額返還機(jī)制本產(chǎn)品以會(huì)計(jì)年度為基礎(chǔ)，在下一會(huì)計(jì)年度計(jì)算簡(jiǎn)單賠付率（見10.28）。若本產(chǎn)品的簡(jiǎn)單賠付率低于80%，對(duì)于簡(jiǎn)單賠付率與80%的差額部分，本公司將于下

31、一會(huì)計(jì)年度的3月31日前返還給保單持有人。</p><p>　5.個(gè)人賬戶的運(yùn)作管理</p><p>　5.1個(gè)人賬戶設(shè)立為履行本合同的保險(xiǎn)責(zé)任，明確您的權(quán)益，本公司于本合同生效時(shí)設(shè)立個(gè)人萬能賬戶。首次投?；蚶m(xù)保時(shí)，您交納的保險(xiǎn)費(fèi)在扣除風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)后計(jì)入個(gè)人賬戶。在本合同有效期內(nèi)，本公司將每季度至少一次向您提供一份保單狀態(tài)報(bào)告。保單狀態(tài)報(bào)告應(yīng)符合國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)

32、的相關(guān)規(guī)定。</p><p>　5.2個(gè)人賬戶價(jià)值的計(jì)算在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，個(gè)人賬戶價(jià)值按如下方法計(jì)算：您交納的保險(xiǎn)費(fèi)在扣除風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)后計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶價(jià)值按計(jì)入數(shù)額等額增加；如果保單是由其他保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)移到本公司的，原保單的賬戶價(jià)值須轉(zhuǎn)入本公司，在扣除風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)后計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶價(jià)值按計(jì)入數(shù)額等額增加；本公司每月結(jié)算個(gè)人賬戶利息后，個(gè)人賬戶價(jià)值按結(jié)算的個(gè)人賬戶利息數(shù)額等額增加；每個(gè)保險(xiǎn)期間期滿后的首個(gè)

33、結(jié)算日零時(shí)，如果個(gè)人賬戶價(jià)值低于個(gè)人賬戶最低保證價(jià)值的，本公司將個(gè)人賬戶價(jià)值調(diào)升至個(gè)人賬戶最低保證價(jià)值；個(gè)人賬戶價(jià)值僅可用于被保險(xiǎn)人退休后購買商業(yè)健康保險(xiǎn)支出和個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶價(jià)值按支出金額等額減少；依據(jù)本合同4.4條的約定，當(dāng)差額返還金額計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶價(jià)值按差額返還金額等額增加；您選擇將保單轉(zhuǎn)移到其他保險(xiǎn)公司的，本合同的賬戶價(jià)值隨即轉(zhuǎn)移至您指定的保險(xiǎn)公司，本合同終止。</p><p>　5

34、.3個(gè)人賬戶結(jié)算在本合同有效期內(nèi)，個(gè)人賬戶價(jià)值每月結(jié)算一次。個(gè)人賬戶結(jié)算日為每月1日。</p><p>　結(jié)算利率本公司每月將根據(jù)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合萬能賬戶的實(shí)際投資狀況，確定上個(gè)月的結(jié)算利率，并自每月結(jié)算日起6個(gè)工作日內(nèi)公布。</p><p>　個(gè)人賬戶利息本公司在每月結(jié)算日零時(shí)結(jié)算個(gè)人賬戶利息。個(gè)人賬戶價(jià)值根據(jù)本合同上個(gè)月的實(shí)際經(jīng)過天數(shù)，按本公司本月公布的上個(gè)月的結(jié)

35、算利率進(jìn)行累積。如果本合同終止，本公司在本合同終止時(shí)結(jié)算個(gè)人賬戶利息。個(gè)人賬戶價(jià)值根據(jù)本合同在終止日所在月的實(shí)際經(jīng)過天數(shù)，按本合同約定的最低保證利率進(jìn)行累積。</p><p>　5.4個(gè)人賬戶最低保證利率最低保證利率指?jìng)€(gè)人賬戶價(jià)值的最低年結(jié)算利率。本合同個(gè)人賬戶的最低保證利率在保險(xiǎn)單上載明。本合同在本保險(xiǎn)期間內(nèi)的實(shí)際結(jié)算利率不會(huì)低于最低保證利率。本公司將在每個(gè)保險(xiǎn)期間期滿日后的首個(gè)結(jié)算日零時(shí)，根據(jù)最低保證利率計(jì)算

36、個(gè)人賬戶最低保證價(jià)值。</p><p>　5.5退保費(fèi)用您解除本合同時(shí)，本公司將扣除您需要補(bǔ)交的稅收優(yōu)惠額度作為退保費(fèi)用，用于向稅務(wù)機(jī)關(guān)補(bǔ)交稅收優(yōu)惠額度。</p><p>　5.6被保險(xiǎn)人身故后個(gè)人賬戶處理在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人身故，身故時(shí)的個(gè)人賬戶價(jià)值將作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，本公司將向被保險(xiǎn)人的繼承人退還身故時(shí)個(gè)人賬戶價(jià)值和未滿期凈風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，本合同終止。</p>&

37、lt;p>　6.現(xiàn)金價(jià)值權(quán)益</p><p>　6.1現(xiàn)金價(jià)值本合同的現(xiàn)金價(jià)值為下面兩項(xiàng)之和：（1）個(gè)人賬戶價(jià)值扣除相應(yīng)的退保費(fèi)用后的余額；（2）醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。若本合同已發(fā)生保險(xiǎn)金給付、本合同效力中止或處于寬限期，未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)為零。</p><p>　7.保單權(quán)益轉(zhuǎn)移</p><p>　7.1保單權(quán)益轉(zhuǎn)移（1）若您在投保時(shí)選擇的保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)方

38、式為一次性交納，在本合同有效期內(nèi)，您可于本合同某一保單年度內(nèi)申請(qǐng)將本保單轉(zhuǎn)移至其他保險(xiǎn)公司符合國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)。在其他保險(xiǎn)公司同意接受您的保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)入后，本公司將與該接受保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)入的保險(xiǎn)公司辦理相關(guān)轉(zhuǎn)移事宜。相關(guān)轉(zhuǎn)移事宜完成后，本合同將于該保單年度周年日終止。若您在投保時(shí)選擇的保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)方式為月交，在本合同有效期內(nèi)，您可于本合同某一保單年度內(nèi)申請(qǐng)將本保單轉(zhuǎn)移至其他保險(xiǎn)公司符合國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定

39、的個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)。在其他保險(xiǎn)公司同意接受您的保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)入后，本公司將與該接受保險(xiǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)入的保險(xiǎn)公司辦理相關(guān)轉(zhuǎn)移事宜。相關(guān)轉(zhuǎn)移事宜完成后，本合同終止。（2）您申請(qǐng)并經(jīng)本公司審核同意后，本公司接受您在其他保險(xiǎn)公司投保的符合國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)的保單權(quán)益轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)需符合本合同的規(guī)定，并應(yīng)填寫申請(qǐng)書，提供下列證明和資料：1)申請(qǐng)人的有效身份證件；2)保單權(quán)益轉(zhuǎn)入時(shí)需要的其他相關(guān)材料。（3）若本公司接受

40、您的保單權(quán)益轉(zhuǎn)入的，本公司對(duì)被保險(xiǎn)人的累計(jì)給付限額應(yīng)扣除被保險(xiǎn)人累</p><p>　8.合同解除</p><p>　8.1您解除合同的手續(xù)及風(fēng)險(xiǎn)如果被保險(xiǎn)人未發(fā)生保險(xiǎn)事故，且您在猶豫期后要求解除本合同，請(qǐng)?zhí)顚懡獬贤暾?qǐng)書并向本公司提供下列資料的原件：本合同；您的有效身份證件。自本公司收到解除合同申請(qǐng)書時(shí)起，本合同終止。本公司自收到解除合同申請(qǐng)書之日起30日內(nèi)向您退還現(xiàn)金價(jià)值。</

41、p><p>　9.其他需要關(guān)注的事項(xiàng)</p><p>　9.1明確說明與如實(shí)告知訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)當(dāng)向您明確說明本合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)條款中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起您注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本公司會(huì)就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書面詢問，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)

42、告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同。合同解除權(quán)自本公司知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。如果您因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)向您

43、退還保險(xiǎn)費(fèi)。本公司有權(quán)通過中國商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)，對(duì)您的個(gè)人信息進(jìn)行查詢。如發(fā)現(xiàn)您或您所在的團(tuán)體組織存在不如實(shí)告知的情況，本公司有權(quán)在保險(xiǎn)有效期內(nèi)的續(xù)保保單年度對(duì)您或您所在的團(tuán)體組織設(shè)定相應(yīng)續(xù)保限制條件，并視不如實(shí)告知</p><p>　9.2年齡性別錯(cuò)誤您在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險(xiǎn)人的出生日期和性別在投保單上填明，如果發(fā)生錯(cuò)誤按照下列方式辦理：您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合

44、本合同約定投保年齡限制的，本公司有權(quán)解除本合同，合同解除權(quán)自本公司知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。對(duì)于解除本合同的，本合同自解除之日起終止，本公司向您退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡或者性別不真實(shí)，致使您實(shí)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司有權(quán)更正并要求您補(bǔ)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。如果已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。

45、您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡或者性別不真實(shí)，致使您實(shí)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)交風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司會(huì)將多收的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)無息退還給您。</p><p>　9.3合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)您與本公司協(xié)商一致，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由本公司在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由您與本公司訂立書面的變更協(xié)議。 </p><p>　9.4被保險(xiǎn)人狀態(tài)變更在本合同有效期內(nèi)，若

46、被保險(xiǎn)人的社保狀態(tài)或納稅狀態(tài)發(fā)生變更時(shí)，被保險(xiǎn)人須及時(shí)通知本公司。 本公司有權(quán)根據(jù)被保險(xiǎn)人最新的社保狀態(tài)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。續(xù)保時(shí)，被保險(xiǎn)人需向本公司提供有無參加公費(fèi)醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)的證明。</p><p>　9.5聯(lián)系方式變更為了保障您的合法權(quán)益，您的住所、通訊地址或者電話等聯(lián)系方式變更時(shí)，請(qǐng)及時(shí)以書面形式或者雙方認(rèn)可的其他形式通知本公司。如果您未以書面形式或者雙方認(rèn)可的其他形式通知本公司，本公司按本合同

47、載明的最后住所或者通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達(dá)給您。</p><p>　9.6爭(zhēng)議處理本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可以從下列兩種方式中選擇一種爭(zhēng)議處理方式：因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交 _______仲裁委員會(huì)仲裁；因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。</p><p>　9.7保險(xiǎn)事故鑒定如果被保險(xiǎn)人發(fā)生保

48、險(xiǎn)事故，您和本公司均可以委托保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)等依法設(shè)立的獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)或者具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的人員，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行評(píng)估和鑒定。</p><p>　10.釋義</p><p>　10.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障項(xiàng)目，以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等保障項(xiàng)目。</p><p>　10.2法定退休年齡指國家法定退

49、休年齡，被保險(xiǎn)人實(shí)際辦理退休時(shí)的年齡小于法定退休年齡的，以實(shí)際退休年齡為準(zhǔn)。退休年齡應(yīng)為周歲年齡，周歲年齡以法定有效身份證件中記載的出生日期為計(jì)算基礎(chǔ)。</p><p>　10.3既往癥指在保單生效之前被保險(xiǎn)人已患有的且已知曉的比較嚴(yán)重的疾病或癥狀。</p><p>　10.4適用商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的納稅人指符合商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策適用范圍規(guī)定的納稅人，如取得工作薪金所得、連續(xù)勞

50、務(wù)報(bào)酬所得的個(gè)人，以及取得個(gè)體工商戶生產(chǎn)經(jīng)營所得、對(duì)企事業(yè)單位的承包承租經(jīng)營所得的個(gè)體工商戶業(yè)主、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)投資者、合伙企業(yè)合伙人和承包承租經(jīng)營者等。</p><p>　10.5繳納個(gè)人所得稅是指納稅人根據(jù)《中華人民共和國個(gè)人所得稅法》的規(guī)定，按照一定的比率，將個(gè)人收入的一部分繳納給國家，繳納的金額須大于零。</p><p>　10.6有效身份證件指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，

51、如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、警官證、戶口簿等證件。中國內(nèi)地納稅人提出投保申請(qǐng)時(shí)，必須提供二代的18位中華人民共和國居民身份證及信息；中國港澳居民提出投保申請(qǐng)時(shí)，必須提供港澳居民來往內(nèi)地通行證及信息；中國臺(tái)灣居民提出投保申請(qǐng)時(shí)，必須提供臺(tái)灣居民來往大陸通行證及信息；外籍人員提出投保申請(qǐng)時(shí)，必須提供本國護(hù)照及信息。若無法提供以上身份證件類型的，被保險(xiǎn)人須向本公司提供能夠證明其身份的合理唯一的其他有效身份證件。</p>

52、<p>　10.7醫(yī)療必需且合理指合理的、符合通常慣例且醫(yī)療必須的醫(yī)療費(fèi)用。符合通常慣例指被保險(xiǎn)人接受的醫(yī)療服務(wù)滿足以下條件：（1）該服務(wù)滿足醫(yī)療需要而且根據(jù)治療當(dāng)?shù)赝ㄐ兄委熞?guī)范、采用了通行治療方法；（2）醫(yī)療費(fèi)用沒有超過當(dāng)?shù)貙?duì)類似情形治療的常規(guī)費(fèi)用，類似情形是指在同一地區(qū)、對(duì)相同性別、近似年齡的人所患的同類疾病或身體傷害實(shí)施的類似治療或服務(wù)。醫(yī)療必需指針對(duì)意外傷害或疾病本身的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用滿足以下條件：（1）治療意外

53、傷害或疾病合適且必須的、有醫(yī)生處方的項(xiàng)目；（2）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致；（3）非為了醫(yī)師或其他醫(yī)療提供方的方便；（4）接受的醫(yī)療服務(wù)范圍是合適的而且經(jīng)濟(jì)有效的。對(duì)是否醫(yī)療必需由本公司理賠人員根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。</p><p>　10.8住院指被保險(xiǎn)人確因臨床需要入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)之正式病房進(jìn)

54、行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院及以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護(hù)理等非治療性行為導(dǎo)致的住院。其中掛床住院指被保險(xiǎn)人非治療需要，離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)12小時(shí)以上，視為自動(dòng)離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本公司僅對(duì)離開日及以前屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的住院治療承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，年度累計(jì)住院天數(shù)以180天為限。</p><p>　10.9藥品費(fèi)藥品費(fèi)是指根據(jù)醫(yī)生處方使用的具有國家藥品監(jiān)督管理部門

55、核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國產(chǎn)藥品，包括西藥、中成藥和中草藥，且已經(jīng)過本公司審核同意的藥品。</p><p>　10.10住院手術(shù)費(fèi)指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用,包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)等；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過程中的費(fèi)用。</p><p>　10.11床位費(fèi)指被保險(xiǎn)

56、人在住院期間發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的費(fèi)用,不包括陪人床、觀察病房床位和家庭病床的費(fèi)用。</p><p>　10.12其他費(fèi)用指被保險(xiǎn)人在住院期間發(fā)生的除藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及床位費(fèi)及膳食費(fèi)以外的以下費(fèi)用：（1）化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)；（2）輸氧費(fèi)；（3）病室治療費(fèi)、診療費(fèi)、冷暖氣費(fèi)用、醫(yī)生診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；（4）本地救護(hù)車費(fèi)；（5）注射費(fèi)；（6）物理治療費(fèi)；（7）包扎科、普通外科夾板及石膏整形費(fèi)用；（8）材料費(fèi)：指在住院以及門急診就

57、醫(yī)期間醫(yī)生或者護(hù)士在為被保險(xiǎn)人進(jìn)行的各種治療中所使用的醫(yī)療器材和醫(yī)用材料。</p><p>　10.13門診指被保險(xiǎn)人確因臨床需要，正式辦理掛號(hào)手續(xù)，并確實(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診部接受治療的行為過程，但不包括休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護(hù)理等非治療性行為。</p><p>　10.14先天性畸形、變形和染色體異常指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界

58、衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。</p><p>　10.15醉酒指發(fā)生事故時(shí)當(dāng)事人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。</p><p>　10.16毒品指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成

59、分的處方藥品。</p><p>　10.17酒后駕駛指經(jīng)檢測(cè)或者鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或者超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或者醉酒后駕駛。</p><p>　10.18無合法有效駕駛證駕駛指下列情形之一：沒有取得駕駛資格；駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛；持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時(shí)，無

60、教練員隨車指導(dǎo)，或者不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車。</p><p>　10.19無有效行駛證指下列情形之一：機(jī)動(dòng)車被依法注銷登記的；未依法按時(shí)進(jìn)行或者通過機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)。</p><p>　10.20機(jī)動(dòng)車指以動(dòng)力裝置驅(qū)動(dòng)或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。</p><p>　10.21潛水指使用輔助呼吸器材在江、河、湖

61、、海、水庫、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動(dòng)。</p><p>　10.22攀巖指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動(dòng)。</p><p>　10.23探險(xiǎn)指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人跡罕至的原始森林等活動(dòng)。</p><p>　10.24武術(shù)比賽指兩人或者兩人以上

62、對(duì)抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及使用器械的對(duì)抗性比賽。</p><p>　10.25特技表演指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等表演。</p><p>　10.26康復(fù)治療指在康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)科診治或者接受以促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)為目的的醫(yī)療方法，如理療、按摩、推拿、生物反饋療法、康復(fù)營養(yǎng)、康復(fù)護(hù)理等。</p><p>　10.27醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人

63、員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。</p><p>　10.28簡(jiǎn)單賠付率某一會(huì)計(jì)年度的簡(jiǎn)單賠付率=（發(fā)生在該會(huì)計(jì)年度保單有效期內(nèi)的全部賠款+該會(huì)計(jì)年度的額外費(fèi)用）/（在該會(huì)計(jì)年度經(jīng)過有效的保單的全部經(jīng)過保費(fèi)）*100%全部賠款包括已決賠款和未決賠款，未決賠款的計(jì)算方法參照國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定；額外費(fèi)用包括用于提供給被保險(xiǎn)人的增值服務(wù)費(fèi)